2025年3月の糖尿病ニュース

糖尿病におけるMASLD/MASHと肝線維化

2020年にMetabolic Associated Steatotis Liver Disease （MASLD）と言う概念が提唱されました。様々な病因の脂肪肝の総称を Steatotic liver disease（脂肪性肝疾患SLD）とし、原因・病態 により5つに分類しそのうちの一つが、従来のNAFLDとほぼ同等な代謝 異常関連脂肪性肝疾患MASLDです（他はアルコール摂取量が多い（女性140～350 g/週，男性210～420 g/週）MASLDで別個にMetALD，ア ルコール(上記以上)関連肝障害，原因特異性脂肪肝，その他原因不明の脂肪肝）。　MASLDの有病率は欧米諸国では20～40％、アジア諸国では 12～30％、日本では10～30％と報告されています(1)が、2型糖尿病のある人に限ると米国では70％以上にNAFLDが合併しています(2)。
MASH（代謝異常関連脂肪肝炎）は従来NASHと呼ばれていた疾患で定義は組織学的に炎症と肝障害障害（風船様変性）を伴った脂肪化が5％以 上あるものとして線維化有無は問いません(2)。MASLDの半数以上はMASHを合併しています(2)。
肝線維化は組織学的にF0~4の5段階に分けられF1：軽度、F2：中等度または有意、F3：重度または進行、F4：肝硬変です。米国では2型糖尿 病を持つひとの12～20％にF2以上の肝線維化または肝硬変リスクのあるMASHがみられます。
日本肝臓学会編：NASH・NAFLDの診療ガイド2021によると、（2型糖尿病ではなく）国民全体で人口の約30%がNAFLDで，そのうち約10%が NASHと推定され、NASHのうち肝線維化が進んだF3以上の割合は約20%、またNASHでは約7年に1段階，NAFLでは約14年に1段階の肝線維化の進展が想定され、NASHの場合代謝性疾患合併で加速します(3)。以上より2型糖尿病は肝線維化のリスクが高いことになります。また 「MASLDとMASHは相互移行がありMASLDの一部に速度は遅いものの進行する可能性があることがわかりAnguloらは、肝臓線維化が 唯一生命 予後に関わる病理所見であると報告し た。欧州、本邦からも多数同様の報告がある。この点を重視し、生命予後に最も関連する病理所見は肝 線維化であり，線維化の程度に応じて経過観察方法・治療法を考慮すべきである」 ため、診断治療につき調べました。

日本消化器病学会，日本肝臓学会編：NAFLD/NASH診療ガイドライン2020では肝線維化の評価にFIB-4インデックスの他、線維化マーカー （ヒアルロン酸、IV型コラーゲン7S、M2BPGi、オートタキシンなど）、NFS(NAFLD線維化スコア)を用いています。FIB-4インデックス1.3 以上では消化器科紹介することに加え2.67以上では脳・循環器専門医へも紹介検討することが示されています。
消化器専門医では二次スクリーンとしてエラストグラフィー（Fibrosacn, MRエラストグラフィー）を行います。例えばLSM(VCTE:vibrat ion-controlled transient elastographyによるliver stiffness measurement) ≧8.0の場合F3以上の可能性があります。米国 ではこの時点になってから肝臓専門医へ送るとしています(2)。代替えとしてELFテスト（≧9.8）も提案されています(2)。ELFテストはエラ ストグラフィーの前に行う（9.5以上を認めてから専門医に送る）スリーステップアルゴリズム(4)もあるそうです。ELFテストは2024年保険 適応になったそうです(j-smarc.org)。他男性の場合F2以上，女性の 場合F3以上の場合肝発癌する可能性あり，半年～1年おきの腹部超音 波検査も考慮することも提案されています。

治療に関しては(2)からアルゴリズムの図を引用させてもらいました。肥満と糖尿病の薬物療法が区別されていること、SGLT2阻害剤が（まだ データ不十分として有望ながら？）糖尿病のF1に限定されていること、MASH（F2～F3）にFDAから認可された甲状腺ホルモンレセブターβ作 動薬（Resmetirom）が挙げられていることが目につきます。 日本消化器病学会，日本肝臓学会編：NAFLD/NASH診療ガイドライン2020には多数の候補薬が挙げられていました。
高血糖が体重増加とは無関係に肝線維症を悪化させる「糖尿病性脂肪性肝炎」という用語が提唱されていて、たとえばSU剤も有効な理由として、 難解でしたが興味深く読みました(5)。