2018年4月の糖尿病ニュース
成人発症糖尿病の新しいサブグループ
「現在の糖尿病診断・分類法は不十分で、それをもとに将来の起こりうる合併症や必要になる治療法を予期することはできない(1)」と言われていますが、先月23日糖尿病ネットワークメールマガジンに「糖尿病の新たな5分類が提案された」とニュースが掲載されインパクトが大きかったため原文(2)を読んでみました。
方法；スウェーデン、フィンランドの5つのコホート研究(ANDIS, SDR, ANDIU, DIREVA, MDC-CVA）から、計1万人以上の新規発症を中心とした糖尿病患者データを用いました。中心となるスウェーデンスカニア地区のANDIS研究では2008～2016年の間、人口120万中該当患者の90％以上が糖尿病診断40日以内に登録され平均4年間（SDRは10年以上）合併症発症や薬処方がフォローされました。地区の医療関係者はすべて参加しました。モデル変数は客観的かつ容易に測定できるHbA1c、BMI、抗GAD抗体、発症年齢、HOMA2-B、HOMA-2IRが選ばれました。クラスター分析はシルエット法で最適クラスター数を決定、ついで階層的クラスタリングが行われました。その後確認としてK-means法がGAD陽性者を除き4つのクラスターで行われました。
＊参考；得られたデータを総合的に分析し、未来予測・意思決定・企画立案などに役立てることをデータドリブン（駆動型）といいます。クラスター分析は、あらかじめ分類の基準が決まっておらず、分類のための外的基準や評価が与えられていない「教師無しの分類法」です。従って、データを単純に男女別や年代別に分けた塊をクラスターとは呼びません。
結果；以下5つのタイプに分類されました。
グループ1：重度の自己免疫性糖尿病(SAID)、ANDISで6.4％；1型に相当
グループ2：重度のインスリン欠乏糖尿病(SIDD)、同17.5％；網膜症が多い、薬剤反応不良、インスリン導入率高い、インスリン分泌不良、登録時A1cが高い
グループ3：重度のインスリン抵抗性糖尿病(SIRD)、同15.3％；腎症高リスク
グループ4：軽症の肥満関連糖尿病(MOD)、同21.6％；若い、薬剤反応良好、SIRDよりBMI高い
グループ5：軽症の加齢関連糖尿病(MARD)、同39.1％；単独の薬剤で治療成績良好
＊クラスターの安定性はジャッカード係数で評価、性別に関係なく0.8以上でした。ANDIS座標より引き出された最寄りのクラスト中心からのユークリッド距離を計算することで他のコホート（SDR, ANDIU, DIREVA）に属する糖尿病患者もクラスター分析できることが確認されました。
遺伝子型判定では非アルコール性脂肪肝関連TM6SF2遺伝子変異はSIRDに高率、
またSIRDは他の4クラスターと異なり2型糖尿病の遺伝子リスクスコアと関連がありませんでした。
考察・感想；血糖降下剤を選ぶ際など、2型糖尿病患者と一括せずに背景因子（例えば肥満型にはメトホルミン、高齢者にはDPP4阻害剤etc）によって個別に対応する流れは既に一般的であり、この研究もその点では新しい試みではありませんが、データベースの質・量に優れ、クラスター分析について妥当性普遍性が入念に検討してありました。
自分がどのクラスターに属するか判定できるWeb上のツールが開発中とのことです。
前向きに予後を調べ5群間の違いが提示され、まずSIDDでは早く治療強化し眼科連携を確実にすべきと示唆されました。次に同じ高BMIでもMODに比しSIRDで腎症のリスクが高いことが印象的です。SIRDに最適な治療薬は何か興味がもたれます。逆にMARDに対しては濃厚治療・検査は避けストレスを掛けないことも一策でしょうか？
一方まだこの研究は始まったばかりで人種差の検討は今後中国・インドで行われる予定です。クラスターと遺伝子型の関連も今後の課題です。まだクラスター変数選択は絶対的でありません。
登録時にインスリン治療開始、薬剤開始した例が含まれており糖毒性解除前後でHbA1c、HOMA指数に差がでないか？ 2型糖尿病の診断は発症時から数年経っていることも多くその間CPR不変と言い切れるか？腎症を論じるとき血圧、脂質の情報は必要ないのか？ 心疾患・脳卒中は年令、性で補正するとクラスター間に差ないという結果をどう考えるか？
等やや気になりました。
参考文献
- Groop L：Lund大学Webサイト
- Ahlqvist Eら：成人発症糖尿病の新しいサブグループおよびアウトカムとの関連：データ駆動型6変数によるクラスター分析. Lancet Diabetes Endocrinol: Published Online, March 1, 2018
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